طرق الاحتيال وإساءة استخدام العملاء لوثائق التأمين الطبي.. تعرف عليها
رصد تقرير حديث نماذج للاحتيال في التأمين، و يأتي الاحتيال في كافة الأشكال والأحجام، ويمكن أن يكون عملاً بسيطاً يتعلق بشخص واحد أو يمكن أن يكون عملية معقدة تتعلق بعدد كبير من الأشخاص أو المصادر..وهناك طرق يستخدمها بعض العملاء للنصب والاحتيال على شركات التأمين وذلك من خلال عدة طرق :
1- الفواتير الزائفة أو المحرفة
من المعروف أن قيمة خدمات التأمين الطبي عادة ما تدفع في الغالب إلى مقدمي خدمات الرعاية الطبية وليس إلى المؤمن عليهم مباشرة إلا أنه ما زالت هناك عدة حالات لا بزال فيها المؤمن عليه يدفع إلى موفري خدمات الرعاية الطبية لتلقي الخدمات اللازمة، ومن ثم يقدم دليلاً على الدفع وهو ما يسمى ب REFUND
(عادة ما تكون في شكل الفواتير التي يصدرها مقدم خدمة الرعاية الطبية) وذلك إلى شركة التأمين،ومن ثم تقوم شركة التأمين بدفع المبالغ التي تحملوها من نفقات، وفي مثل هذه الحالات فإن المؤمن عليهم يمكنهم أن يقوموا بتقديم فواتير مغلوطة للخدمات التي لم يتلقوها بشكل فعلي ولم يدفعوا مقابلها أية مبالغ مالية بينما في حالات أخرى فإن المؤمن عليهم يقومون بدفع هذه الخدمات الطبية بالفعل، ولكنهم يقوموا بتزييف فواتير موفر الخدمة ليوضح أنه قد تلقى خدمات أكثر تكلفة مما قدم إليه فعلياً، وبالتالي يتم تعويض المؤمن عليهم لخدمات أعلى تكلفة، ويقوم المؤمن عليه بدفع قيمة خدمات أقل تكلفة إلى موفر الخدمة ويحتفظ بالفارق
2- الجمع بين أكثر من تغطية تأمينية
وهي التي يتم فيها تغطية نفس النفقات بواسطة وثيقتين أو أكثر من الوثائق التأمينية، وعادة ما تحدث عندما يكون لكل من الزوج والزوجة تغطية تأمينية مستقلة من شركة التأمين الخاصة بكل منهم، أو عندما يكون الفرد مغطى تأمينياً بواسطة كل من وثيقة المجموعة في العمل ووثيقة التأمين الفردية الخاصة به، أو يكون مغطى تأمينياً بواسطة مجموعتي تأمين في آن واحد، والترتيبات الخاصة بتنسيق الفوائد عادة ما تكون فعالة في ضمان عدم تحمل أو دفع قيمة فوائد مزدوجة.
كما يقوم بعض الأشخاص بشكل متعمد بشراء عدد من الوثائق التأمينية التي تغطي كلها نفس النوع من النفقات ولا يقوم بالإعلام عن وجود مثل هذه الوثائق إلى شركات التأمين الأخرى التي توفر الوثائق الأخرى لنفس التغطية بينما من المفترض عليهم فعل ذلك، ومن ثم يقوم المؤمن عليهم بتقديم المطالبات لنفس الحالة الواقعة والمغطاة تأمينياً بواسطة هذه الوثائق مع وضع نية التحصل على مبلغ إضافي من المال، وهذا النوع من المخططات يعرف باسم المضاربة التأمينية.
3- الاحتيال بمطالبات ادعاء العجز والإعاقة
يمكن للاحتيال على التأمين المتعلق بدخل العجز والإعاقة أن يتخذ العديد من الأشكال، فقد يقوم المؤمن عليه بالادعاء أنه لا زال غير قادر على العمل بينما هو قادر عليه في الواقع، وفي الحالات التي يكون فيها مستوى الفوائد المقدمة أمراً يعتمد على مقدار دخل المؤمن عليه، فقد يكذب المؤمن عليه فيما يتعلق بذلك، أو يقوم المؤمن عليه بتقديم مطالبة تختص بالعجز والإعاقة موضحاً أن حالة العجز قد حدثت نتيجة لسبب مغطى تأمينياً بينما السبب الفعلي هو أن العجز قد وقع نتيجة لسبب مستثنى من التغطية (مثل وضع طبي موجود مسبقاً).
أما عن إجراءات شركات التأمين ضد الاحتيال
فتكافح شركات التأمين الاحتيال وإساءة الاستخدام بعدد من الطرق منها:
· تدريب الموظفين.
· مراقبـة المطـــالبات.
· تدقيق وفحــص المطالبات.
· تأسيس وحدات تحقيق متخصصة.
· استخــــدام خبراء خارجيين للمراجعة والتدقيق.
· استخدام معلومات قواعد البيانات.
· التعاون مع شركـــات التأمين الأخرى.
· استخــــدام تعـــاون العميـــــل.
· الإبلاغ إلى الجهات الحكومية والتعاون معهم.
وفي بيئة المطالبات الورقية فان الكشف عن الاحتيال يتم يدوياَ وبما إن صناعة التأمين في طريقها كليا إلى المطالبات الآلية فان هذا يخلق فرصا جديدة للمحتالين وعلى شركات التأمين أن تطور أجهزة وانظمة مكافحة الاحتيال آلياَ و هناك أنظمة أخرى تجرى تحليلات دقيقة للبيانات وتكشف أنماط وعلاقات متداخلة تدعو للريبة والشك في الاحتيال.
وفى التكنولوجيا الناشئة تستخدم الذكاء الصناعي وابتكارات أخرى لكشف حالات الاحتيال حيث يتم كشف الاحتيال بطرق أخرى تعتمد على سلوك مقدمي المطالبات والمراجعة الطبية ومراجعة المطالبات بعد الصرف.
وقد قام الاتحاد المصرى للتأمين بالتعاون مع الهيئة العامة للرقابة المالية بإطلاق المنصة الإلكترونية منذ ثلاث سنوات ومن ضمن أغراضها وضع بيانات العملاء الذين يثبت انهم قدموا مطالبات تنطوي علي غش وهذه المنصة متاحة أمام كافة الشركات لاستخدامها
ويرى الاتحاد أن هناك العديد من التوصيات التي ينبغي مراعاتها حتى تتجنب الشركات التأثيرالسلبي لعمليات الاحتيال نوجزها فيما يلى:
1. الاهتمام بمهارات كشف الاحتيال بكافة أبعادها ومتغيراتها ولا سيما المهارات الفنية والشخصية وتعزيزها واستغلالها في خلق بيئة عمل تأميني خال من عمليات الاحتيال وذلك من خلال الاهتمام بموظفى الكشف وتسوية التعويضات وتأهيلهم بصورة جيدة عن طريق تدريب موظفيها من خلال زيادة الدورات التدريبية الخاصة بمهارات الكشف وتسوية المطالبات التعويضية .
2. الاستفادة من وسائل التكنولوجيا الحديثة في مجال المعلوماتية من خلال تكوين قاعدة بيانات ومعلومات متكاملة يستفاد منها موظفي الكشف وتسوية التعويضات وشركات التأمين ككل فى سرعة الحصول على المعلومات الضرورية والمطلوبة بعيداً عن الإجراءات الورقية التقليدية.
3. تكوين قاعدة بيانات خاصة بأصحاب المطالبات الاحتيالية الذين يستخدمون وثيقة التأمين لأغراض احتيالية هدفهم هو الحصول على مبلغ التعويض بأي وسيلة كانت ، مع التأكيد على تواصل شركات التأمين فيما بينها لعرض تبادل الأسماء والمعلومات عنهم من اجل عدم التعامل معهم مستقبلاً .
4. قيام شركات التأمين بوضع دليل استرشادي لجميع عمليات الاحتيال تكون بمثابة مصدر ومرجع لموظفي تسوية التعويضات في كافة فروع التأمين بغرض معرفة جميع الوسائل والمناورات الاحتيالية والتصدي لها في كافة مراحلها .
1- الفواتير الزائفة أو المحرفة
من المعروف أن قيمة خدمات التأمين الطبي عادة ما تدفع في الغالب إلى مقدمي خدمات الرعاية الطبية وليس إلى المؤمن عليهم مباشرة إلا أنه ما زالت هناك عدة حالات لا بزال فيها المؤمن عليه يدفع إلى موفري خدمات الرعاية الطبية لتلقي الخدمات اللازمة، ومن ثم يقدم دليلاً على الدفع وهو ما يسمى ب REFUND
(عادة ما تكون في شكل الفواتير التي يصدرها مقدم خدمة الرعاية الطبية) وذلك إلى شركة التأمين،ومن ثم تقوم شركة التأمين بدفع المبالغ التي تحملوها من نفقات، وفي مثل هذه الحالات فإن المؤمن عليهم يمكنهم أن يقوموا بتقديم فواتير مغلوطة للخدمات التي لم يتلقوها بشكل فعلي ولم يدفعوا مقابلها أية مبالغ مالية بينما في حالات أخرى فإن المؤمن عليهم يقومون بدفع هذه الخدمات الطبية بالفعل، ولكنهم يقوموا بتزييف فواتير موفر الخدمة ليوضح أنه قد تلقى خدمات أكثر تكلفة مما قدم إليه فعلياً، وبالتالي يتم تعويض المؤمن عليهم لخدمات أعلى تكلفة، ويقوم المؤمن عليه بدفع قيمة خدمات أقل تكلفة إلى موفر الخدمة ويحتفظ بالفارق
2- الجمع بين أكثر من تغطية تأمينية
وهي التي يتم فيها تغطية نفس النفقات بواسطة وثيقتين أو أكثر من الوثائق التأمينية، وعادة ما تحدث عندما يكون لكل من الزوج والزوجة تغطية تأمينية مستقلة من شركة التأمين الخاصة بكل منهم، أو عندما يكون الفرد مغطى تأمينياً بواسطة كل من وثيقة المجموعة في العمل ووثيقة التأمين الفردية الخاصة به، أو يكون مغطى تأمينياً بواسطة مجموعتي تأمين في آن واحد، والترتيبات الخاصة بتنسيق الفوائد عادة ما تكون فعالة في ضمان عدم تحمل أو دفع قيمة فوائد مزدوجة.
كما يقوم بعض الأشخاص بشكل متعمد بشراء عدد من الوثائق التأمينية التي تغطي كلها نفس النوع من النفقات ولا يقوم بالإعلام عن وجود مثل هذه الوثائق إلى شركات التأمين الأخرى التي توفر الوثائق الأخرى لنفس التغطية بينما من المفترض عليهم فعل ذلك، ومن ثم يقوم المؤمن عليهم بتقديم المطالبات لنفس الحالة الواقعة والمغطاة تأمينياً بواسطة هذه الوثائق مع وضع نية التحصل على مبلغ إضافي من المال، وهذا النوع من المخططات يعرف باسم المضاربة التأمينية.
3- الاحتيال بمطالبات ادعاء العجز والإعاقة
يمكن للاحتيال على التأمين المتعلق بدخل العجز والإعاقة أن يتخذ العديد من الأشكال، فقد يقوم المؤمن عليه بالادعاء أنه لا زال غير قادر على العمل بينما هو قادر عليه في الواقع، وفي الحالات التي يكون فيها مستوى الفوائد المقدمة أمراً يعتمد على مقدار دخل المؤمن عليه، فقد يكذب المؤمن عليه فيما يتعلق بذلك، أو يقوم المؤمن عليه بتقديم مطالبة تختص بالعجز والإعاقة موضحاً أن حالة العجز قد حدثت نتيجة لسبب مغطى تأمينياً بينما السبب الفعلي هو أن العجز قد وقع نتيجة لسبب مستثنى من التغطية (مثل وضع طبي موجود مسبقاً).
أما عن إجراءات شركات التأمين ضد الاحتيال
فتكافح شركات التأمين الاحتيال وإساءة الاستخدام بعدد من الطرق منها:
· تدريب الموظفين.
· مراقبـة المطـــالبات.
· تدقيق وفحــص المطالبات.
· تأسيس وحدات تحقيق متخصصة.
· استخــــدام خبراء خارجيين للمراجعة والتدقيق.
· استخدام معلومات قواعد البيانات.
· التعاون مع شركـــات التأمين الأخرى.
· استخــــدام تعـــاون العميـــــل.
· الإبلاغ إلى الجهات الحكومية والتعاون معهم.
وفي بيئة المطالبات الورقية فان الكشف عن الاحتيال يتم يدوياَ وبما إن صناعة التأمين في طريقها كليا إلى المطالبات الآلية فان هذا يخلق فرصا جديدة للمحتالين وعلى شركات التأمين أن تطور أجهزة وانظمة مكافحة الاحتيال آلياَ و هناك أنظمة أخرى تجرى تحليلات دقيقة للبيانات وتكشف أنماط وعلاقات متداخلة تدعو للريبة والشك في الاحتيال.
وفى التكنولوجيا الناشئة تستخدم الذكاء الصناعي وابتكارات أخرى لكشف حالات الاحتيال حيث يتم كشف الاحتيال بطرق أخرى تعتمد على سلوك مقدمي المطالبات والمراجعة الطبية ومراجعة المطالبات بعد الصرف.
وقد قام الاتحاد المصرى للتأمين بالتعاون مع الهيئة العامة للرقابة المالية بإطلاق المنصة الإلكترونية منذ ثلاث سنوات ومن ضمن أغراضها وضع بيانات العملاء الذين يثبت انهم قدموا مطالبات تنطوي علي غش وهذه المنصة متاحة أمام كافة الشركات لاستخدامها
ويرى الاتحاد أن هناك العديد من التوصيات التي ينبغي مراعاتها حتى تتجنب الشركات التأثيرالسلبي لعمليات الاحتيال نوجزها فيما يلى:
1. الاهتمام بمهارات كشف الاحتيال بكافة أبعادها ومتغيراتها ولا سيما المهارات الفنية والشخصية وتعزيزها واستغلالها في خلق بيئة عمل تأميني خال من عمليات الاحتيال وذلك من خلال الاهتمام بموظفى الكشف وتسوية التعويضات وتأهيلهم بصورة جيدة عن طريق تدريب موظفيها من خلال زيادة الدورات التدريبية الخاصة بمهارات الكشف وتسوية المطالبات التعويضية .
2. الاستفادة من وسائل التكنولوجيا الحديثة في مجال المعلوماتية من خلال تكوين قاعدة بيانات ومعلومات متكاملة يستفاد منها موظفي الكشف وتسوية التعويضات وشركات التأمين ككل فى سرعة الحصول على المعلومات الضرورية والمطلوبة بعيداً عن الإجراءات الورقية التقليدية.
3. تكوين قاعدة بيانات خاصة بأصحاب المطالبات الاحتيالية الذين يستخدمون وثيقة التأمين لأغراض احتيالية هدفهم هو الحصول على مبلغ التعويض بأي وسيلة كانت ، مع التأكيد على تواصل شركات التأمين فيما بينها لعرض تبادل الأسماء والمعلومات عنهم من اجل عدم التعامل معهم مستقبلاً .
4. قيام شركات التأمين بوضع دليل استرشادي لجميع عمليات الاحتيال تكون بمثابة مصدر ومرجع لموظفي تسوية التعويضات في كافة فروع التأمين بغرض معرفة جميع الوسائل والمناورات الاحتيالية والتصدي لها في كافة مراحلها .
